「醫生,我很容易被驚嚇到,一天到晚肌肉緊繃,胸悶心悸,喉嚨卡卡,耳朵吱吱叫,到底是哪裡出問題?」

在我的門診中,廣泛性焦慮症跟恐慌症的病人最多,他們往往都是所謂的「焦慮特質」(Anxiety Triat),也就是遇到事情會想太多、太擔心、太容易焦慮;常常有睡眠障礙、肌肉緊繃、煩躁不安,跟自律神經失調。這種「焦慮特質」跟遺傳有很大的關係,父母親其中一個有,小孩可能有50%遺傳的機會。在目前精神疾病的診斷系統中,所謂的「焦慮性疾患」就是一大類包含跟「焦慮體質」有關的疾病,除了「廣泛性焦慮症」、「恐慌症」外,還有「社交焦慮症」、「強迫症」、「特定對象畏懼症」、「創傷後壓力疾患」、「急性壓力疾患」,跟小孩子的「分離焦慮症」。這些疾病所涵蓋的人口比率可能遠超過你的想像,正式調查的數字是24.9%,但當下因為焦慮而有實際生活及情緒困擾的人可能高達1/3以上。

焦慮是一個大家共通的經驗,跟面對的壓力或威脅有很大的關係,像是遇到常抓狂暴怒的上司、經濟出問題、家人生重病。但是面對相同的壓力,有「焦慮體質」的人卻會出現嚴重很多的焦慮症狀,甚至變成長期失眠。焦慮症往往比憂鬱症持續得更久,有時症狀從數個月到數年,甚至從當學生遇到考試就睡不著,直到很老了都必須靠安眠藥睡覺,幾乎可以糾纏一輩子。

焦慮體質跟焦慮中樞「藍斑核」的過度作用有關

從醫學的角度來看,焦慮體質跟我們的焦慮中樞過度作用有關,焦慮中樞被認為是位在腦部中央的「藍斑核」(Locus Coeruleus),是位於腦幹的一個神經核團,其功能與壓力反應有關。藍斑核是腦中合成去甲腎上腺素的主要部位,它在中樞神經系統內的投射很廣,包括脊髓,小腦,下丘腦,丘腦的中繼核團,杏仁核,端腦基底部,以及大腦皮質。一般認為藍斑核內的單個神經元,通過其巨大的軸突分支,可以激活幾乎整個大腦皮質。

藍斑核產生的去甲腎上腺素對腦的大多部位具有興奮性作用,從而加強覺醒狀態,並控制腦神經元對外在或內在刺激的反應。

所以藍斑核主要是應對外來的刺激,決定了我們腦部的活化跟反應,而這些反應是很廣泛的,從頭到腳,從中樞神經(腦、脊髓)到自主神經(肌肉),跟自律神經(五臟六腑,像心臟、呼吸、腸胃、膀胱、汗腺)。

過度焦慮反應的影響

像有些學生遇到要上台,會很緊張(腦部),心悸、冒汗、手抖(自律神經),全身肌肉緊繃(自主神經)。有的則是考試前肚子痛、拉肚子,頻尿(自律神經),前一個晚上就睡不好、焦慮不安(腦部)。像「焦慮體質」的人很容易肩頸緊繃,為什麼?當貓咪遇到狗狗的時候會渾身拱起來,尤其是肩頸跟小腿特別用力,因為這時藍斑核要下令給腦部跟身體進入「警戒狀態」,看是要逃跑或打架(當我們遇到獅子的時候,那就要直接動用腎上腺素,趕快逃命)。

影響部位
腦神經:過度擔心、對外在刺激很敏感、難入眠、睡眠淺、中斷、煩躁易怒、性子很急、注意力下降、記憶變差
自律神經失調:心悸、呼吸不順、胃脹、胃悶、易打嗝、腸躁症、頻尿、冒汗、手抖
自主神經警戒:肩頸緊繃、頭痛、胸悶、腰酸背痛、小腿肌肉緊繃

所以肩頸緊繃反應的是腦部的警戒狀態,睡不著是腦部神經元的過度警醒,恐慌則是全身自律神經都過度亢奮,導致心悸、高血壓、吸不到氣。簡單說,「焦慮體質」的人是焦慮中樞對於件事情的反應過度敏感,不緊急的當作很緊急在處理,不須多想的卻擔心不已,像很多失眠病人講的,腦子有一堆事情在跑,明明該睡了,就是停不下來。那有人焦慮中樞剛好相反,對於事件的反應過度遲鈍嗎?有的,像慢郎中就是焦慮症的人常常對另一半不焦慮的形容詞;另外像那種把一部電腦2萬塊標價成2千塊,過馬路一直滑手機,連綠燈變紅燈都不知道的天兵天將也是。

那要用甚麼藥治療焦慮中樞的過度反應呢?

以前用所謂的BZD(苯二氮平)類藥物,俗稱的鎮定劑、安眠藥幾乎都是這類的抗焦慮藥物,1963年BZD開始上市銷售,在1977年,已經是全球最高處方量的藥物,主要就是用來治療焦慮性疾患的病人。像心臟科就有很多焦慮症的病人,他們很常吃的藥物是一顆粉紅色橢圓形的藥物(如圖示),這是最常見的BZD鎮定劑,但這個藥作用在神經細胞,跟心臟可是一點關係都沒有。


 

焦慮症病人常常胸悶、心悸,就認為自己心臟有問題去心臟科求醫。但是經過簡單檢查,心臟科醫師很容易就知道是病人過度焦慮,而不是真的心臟出問題。有時候病人會被告知是「二尖瓣脫垂」、「自律神經失調」,或「心律不整」,雖然醫師嘴巴上這麼說,用藥卻露了餡,正因為BZD鎮定劑可以有效緩解焦慮症狀,所以才會出乎你我意外的被廣泛使用。BZD類藥物像耳鼻喉科治療耳鳴,神經科治療頭痛也常被使用,當然最常用、每一科都會開立的BZD就是安眠藥了!問題是研究發現幾乎一半以上失眠的病人,不是有憂鬱症,就是有焦慮症,安眠藥只是把病人弄到可以睡了,那憂鬱症或焦慮症的治療呢?所以有不少心臟科的病人可以數十年吃鎮定劑而不自知,每晚都要吃安眠藥。

後來的研究發現
當血清素濃度上升的時候,焦慮中樞(藍斑核)的活動可以被抑制,跟只是治標的BZD類藥物相較,治療效果好得多,也比較可以達到良好控制。

所以只要具有所謂「*抑制血清素再回收」功能的*抗憂鬱藥物 ,基本上都有調整焦慮中樞的作用,對「焦慮性疾患」可以達到比BZD類藥物更治本、更有效的結果,只是療效的發揮沒有鎮定劑那麼立即,也需要2~4周發揮療效。不過實務上,每個病人對於「抑制血清素再回收」的抗憂鬱藥物反應都不盡相同,怎樣找到最有效的藥物,使用對的劑量,甚至達到可以不用吃藥的目標,這是醫師最重要的工作。

*血清素是由一個神經細胞釋出,作用在下一個神經細胞上,作用過後的血清素會被在回收到上一個細胞,可以再重複使用。直接給血清素呢?研究發現會形成抗藥性、依賴、成癮。

*第一個「抑制血清素再回收」功能的藥物叫百憂解,後續還有很多種藥物陸續上市,有的還可以抑制正腎上腺素再回收。因為這些藥物一開始研發的目的是在治療憂鬱症,就統稱為抗憂鬱藥物,這會造成的誤會是:「醫師,你說我得的是焦慮症、恐慌症,為何開抗憂鬱藥給我吃,我又沒憂鬱。」

抗憂鬱藥物治療的劑量跟時間很重要

很多病人對於藥物的長期使用很擔心,尤其是最會想很多的焦慮症病人,況且他們經常使用的BZD類藥物也是有依賴、成癮的可能性(所以都列為管制藥品,管制是看成癮程度,跟藥物毒性無關,BZD類藥物基本上只要遵照醫囑沒有安全問題)。抗憂鬱藥物雖然極少數在停藥時會有幾天的不舒服,這叫停藥症候群,但是沒有BZD類藥物的依賴、成癮,或濫用問題,基本上隨時可以停藥。

有些病人一旦停藥,焦慮症狀很快又會跑出來,病人就擔心是不是要吃一輩子的藥。其實這反而代表藥物使用的劑量不夠,時間不夠(一般需要3~6個月,有時更久,視個人體質跟當時的壓力狀況而定),反而需要增加劑量。有經驗的醫師會好好跟病人解釋,降低病人的擔心跟慌張,這是精神科醫師需要很多專業跟耐心的時候。

那「焦慮特質」會治得好嗎?真的可以一輩子不吃藥嗎?

很抱歉,「焦慮特質」遺傳的因素占絕大部分,根本上是基因的問題,目前沒有任何藥物可以改變基因。對於一般因壓力太大而造成嚴重焦慮症狀的病人,只要調整好焦慮中樞,解除腦部的警戒狀態,是可以停止所有的抗憂鬱、抗焦慮的藥物。但是再度遇到壓力、婦女的更年期,或者失智症的初期,焦慮症狀都可能再出現,需要再治療。有些病人會預留藥物,等壓力大的時候再吃個幾天,拿一個月的藥可以吃上一年半載,甚至3~5年後才在門診再度出現。

那除了吃藥,還有其他方法嗎?

「醫師,我有一個朋友跟我一樣得了恐慌症,可是他不用吃藥也好好的,沒再發作」
「真的啊?那他是怎樣辦到的?」
「我朋友就去買了三分地,日出而作,日落而息,家裡的事業就交給經理人處理,他甚麼都不管。」

可是不是每個人都有能力這樣過生活的,一般人在焦慮症狀嚴重的時候,甚麼飲食、運動其實效果都很有限,甚至因為心急,症狀更嚴重。這時候吃藥是最快、最好的方法,而且抗憂鬱、抗焦慮藥物的安全性都很高。最需要注意的是盡快停止安眠藥的使用,因為安眠藥使用超過2~3個月就可能產生依賴性,尤其有些比BZD更新一代的安眠藥依賴成癮性又更高。醫師處置的不夠正確跟及時,不但「焦慮性疾患」沒得到好好的治療,反而變成BZD或安眠藥的終生藥罐子,找對科,找對醫師很重要。不要傻傻看了幾十年的心臟科,吃了一輩子的鎮定劑都不知道原來是腦子的「藍斑核」有問題,不是二尖瓣長得不夠漂亮(脫垂)。

等到症狀消失了,這時可以慢慢減藥,雖然我有很多病人自行停藥都沒問題,我還是建議先減半藥量觀察一個月,可以避免停用症候群。這時怎樣有規律的運動,建立好的工作習慣、提升工作的效率,增強處理事情的明快程度很重要。醫師還要教導病人如何察覺跟處理壓力,我常跟病人講:「甚麼是所謂的治大國如烹小鮮?無二,從容而已。」

責任編輯:陳宛欣
核稿編輯:林筱庭

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