「醫師啊!我睡不著,需要2顆使XX斯,一顆優XX,白天再開2顆安XX,我只是來拿藥的。」

「可是小姐啊!妳第一次來這就醫,我對你根本不認識,這邊是診所,是來看病的,妳又不是去菜市場買菜。」

「醫師啊、我這樣吃藥已經很久了,我很趕,可以照著開就好嗎?」

這樣的病人幾乎每個月都會遇到,我不在乎他們會因為被耽擱幾分鐘而不爽,至少得要問一些基本的症狀,不要說連病人想自殺、想殺人都不知道就開藥。對於藥物的問題也要順便嘮叨幾句,像是類似夢遊的行為可能導致的危險,寧可病人發火當下掉頭離去,也不要淪落為「賣藥的」。好加在的是,印象中還沒有人因為這樣就掉頭退掛的,畢竟病人都特意過來了,白走這一趟更不划算。

其實要先問一個最基本的問題:「失眠是一種病嗎?」

根據研究顯示,在1,517個失眠的病人中,原發性失眠(意味找不到導致失眠的精神或其他身體疾病)有45位,佔了只有12%。憂鬱症占最多有50%,焦慮性疾患有48%,因為健康問題造成失眠的有43%。你可以發現憂鬱、焦慮、健康問題加起來有快150%!?這研究是不是做錯了?不,這是因為一個人可以同時有「憂鬱+焦慮」,或「焦慮+健康問題」。

這些數據跟我自己多年的臨床經驗很吻合,門診中大概有75%因失眠來就醫的患者都可以找到憂鬱或焦慮性疾患的診斷;很多有健康問題的失眠病人,像癌症或洗腎病人,雖然健康有問題,但通常也會有憂鬱或焦慮;唯一跟研究不同的是我診斷焦慮症的比率遠比憂鬱症高。

倒不是因為我比較厲害,而是焦慮性疾患此一大類疾病,包括廣泛性焦慮症、社交焦慮症、恐慌症、強迫症等等,在這20年之中才得到比較高的重視。尤其是廣泛性焦慮症跟社交焦慮症,在診斷的標準上尚有一些問題,往往看到的是焦慮之後的憂鬱,而不是焦慮症本身。非精神科的醫師,這幾年來才慢慢學會診斷焦慮性疾患,因為他們中的絕大多數,在之前醫學院跟醫院的養成訓練的時候,廣泛性焦慮症跟社交焦慮症的觀念才剛慢慢成形,治療方式也在摸索中。

當沒有疾病的診斷能力,也就只能頭痛醫頭,失眠就開安眠藥,而且門診病人一多,開立安眠藥就是慣性的反應。藥物依賴?延誤治療?他們也不是故意的,好好診斷造成失眠的病因除了知識跟訓練之外,看診是需要花非常多時間的,在動輒超過50人的門診來說是幾近不可能。

原發性失眠只占12%,這意味著「失眠絕大多數並不是一個疾病,而是焦慮症或憂鬱症其中的一個症狀,或者是因身體上問題造成的結果。」舉廣泛性焦慮症來說,病人往往只會抱怨自己失眠,卻把其他症狀看成是其他生理疾病造成,像是心悸、記憶力不好、肌肉緊繃。甚者,他們已經習慣了過度的焦慮、緊張,緊繃煩躁,還認為每個人都應該跟他們一樣緊繃著過活。

那安眠藥會治療焦慮症或憂鬱症?會解決身體疾病帶來的問題嗎?

所有的安眠藥都遵循同樣的藥學設計原則:
1.快速吸收:讓病人盡快入睡,所以要盡量空腹吃藥,避免效果打折扣。
2.可以在6-8小時內被代謝:這樣醒來才不會依然想睡,影響工作跟生活。

在這種情況之下,加上其藥理機制,安眠藥於焦慮、憂鬱等精神疾病,其實並沒有任何的治療效果,所以:「安眠藥只是一根,化學藥品製成、可以精巧把你敲暈的棍子。」


 

很常見的是,有一些慢性身體病的病人(像洗腎、心臟病),他們因為身體的因素也好,沒被診斷出來的精神病也罷,常常會讓他們的主治醫師同時開立安眠藥給他們,而且一吃就好多年。不管是醫師或病人,大家對吃安眠藥都習以為常了,甚至像心臟科醫師,當病人出現焦慮的症狀,像心悸、血壓不穩定,煩躁不安,直接反應就是開立乙型交感神經抑制劑、鎮定劑(最常見的是贊XX),反正把症狀壓緩就是了。心臟科醫師最常告訴病人的診斷是「二尖瓣脫垂」,但他們為什麼會開立處理焦慮症的鎮靜劑呢?據研究「二尖瓣脫垂」並不會導致焦慮症狀,更何況鎮靜劑也不會治療「二尖瓣脫垂」啊?

即使安眠藥只是把你敲暈的棍子,一般情況下其實也不是太大的問題

20世紀60年代及70年代,巴比妥類藥物(Barbiturate)做為安眠藥及鎮定劑的使用跟濫用非常盛行,這是一類作用於中樞神經系統的鎮靜劑,其應用範圍可以從輕度鎮靜到完全麻醉,還可以用作抗焦慮藥、安眠藥、抗痙攣藥。巴比妥類藥物會造成心理及生理的成癮性,其安全劑量與致死劑量的差異很小,因此相較於其他藥物,巴比妥類藥物過量造成致命的風險較高,尤其跟酒精併用時。

BZD類藥物最先使用是在1963年,是目前最常處方的中樞神經系統鎮靜劑,用作抗焦慮藥、安眠藥,完全取代了高危險性的巴比妥類藥物。目前台灣最常使用的史蒂諾斯,是新一代的安眠藥(因為學名都是Z開頭,所以簡稱Z drug),透過調控BZD的次結合位(GABA-A為接受者)作用,藥理作用與苯二氮類藥物類似。

BZD藥物的廣泛使用已經超過了50年,其安全性極佳,所以當病人跟精神科醫師說想吃安眠藥自殺的時候,其實我們就會很放心,因為吃死人的機率幾乎沒有,我甚至會跟病人開玩笑說「吃安眠藥你只會失望,不會死」。但是天下沒有白吃的午餐,這世界也沒有絕對「沒有問題」的藥,從正面來看:

1.這些BZD藥物被極為廣泛的使用了至少50年,從精神科的專科醫師,到對BZD類藥物一點都不了解,卻很常開藥的心臟科醫師。在臨床上幾乎沒聽過出現過量致死,也很少聽到因為過度濫用、戒斷而出現癲癇的例子。一般來說,使用超過半世紀的藥物,大概其副作用的問題都會被發現,BZD的安全性真的很高,比很常被使用的乙型交感神經抑制劑還安全很多。

2.所謂的阿茲海默型失智症其實是一種新陳代謝的疾病,是一種類澱粉沉著在腦部,造成腦細胞死亡的一種疾病,跟這些藥物是不相關的。研究上發現BZD藥物是會影響到腦部的認知功能,主要是在警醒程度跟反應速度,但是只要停藥之後就會恢復,並不會造成失智,或其他長期的後遺症。

安眠藥的不當使用在台灣是非常普遍的事情,從負面來看:

1.濫用安眠藥是一個大問題:以前最常被濫用的是「一粒眠」(硝甲氮平Nimetazepam),濫用者會有昏睡、迷幻的感覺,與酒精併用可加強酒醉及愉悅感,但也增加危險。若持續每天使用,約4至6週便會產生依賴性,對長期用藥者的記憶功能、視覺空間操作能力、注意力、處理訊息速度都會造成障礙 ,長期使用將引起幻覺和成癮現象。

濫用安眠藥者常常會濫用醫療資源,到處找醫師開立藥物給他們,到最後則會轉向黑市高價購買。因為新一代的Z-Drugs興起,目前濫用BZD類藥物的狀況幾乎都被Z-Drugs取代了,但是門診中依然有病人在白天使用BZD安眠藥來降低焦慮,甚至靠著安眠藥來逃避自己的憂鬱。

2.Z drugs 有很大的問題:新一代的安眠藥Z-Drugs問世的時間比較短,一開始醫界對其有很高的期待,認為其造成的依賴性、濫用情形會比較好。孰料這幾年使用下來,發現依賴與濫用超乎想像中的嚴重,甚至出現非常高比率的夢遊現象(正式名稱是「睡眠期複合行為」),尤其是史蒂諾斯這一個藥品。亂吃東西、出門晃盪事小,甚至因而造成車禍、火災事大,美國跟台灣的食藥署今年相繼的祭出禁令,只要使用這一類Z drugs出現過夢遊行為,之後醫師就不可以再處方給病人。


 

3.依賴安眠藥也是一個問題:或許你會說,既然使用安眠藥,傳統的BZD,在安全上沒有問題,也不會造成失智,就算每天吃也無所謂,那依賴棍子每天敲暈自己,也好過睡不著的痛苦啊!我想對於老年人,或者身體有病痛,在生活上無法有好的運動跟調適的人來說,只要不越吃越多,我倒也不反對。但是很多上班族習慣晚上工作到很晚,年輕人半夜打遊戲、玩手機,或者對慢性憂鬱症患者的逃避治療來說,依賴安眠藥反而是生活中一個很不好的事情。

改變工作或生活習慣,可以增加自己的運動、社交,跟家庭生活;慢性憂鬱症患者每天活在負面能量中,對於家人是一種很大的折磨,尤其是家中成長的小孩,適當的治療可以改變病人跟其親人的一生。安眠藥可以吃,但是生活也要過得好,精神疾病更是需要被正視,需要正確的診斷與治療。

4.更大的問題是耽誤了精神疾病的診斷與治療:憂鬱症的問題剛剛已經提及了,不僅讓自己不快樂,影響一生的發展,甚至禍及家人。焦慮性疾患此一大類疾病,包括廣泛性焦慮症、社交焦慮症、恐慌症、強迫症等等,基本上除非你有心血管疾病或是高風險群,比較多的影響是生活品質,而不是有立即的生命危險。但是家中有一個廣泛性焦慮症、社交焦慮症、恐慌症、強迫症的病人,其實對家人也會有很大的影響,不管是生活或情緒。

像廣泛性焦慮症是往往習慣頭痛醫頭、腳痛醫腳,心悸看心臟科、胸痛看胸腔科、腹脹看腸胃科,肩頸緊繃一天到晚復健、推拿,過度使用醫療資源、耗時耗錢,也把家人操翻。社交焦慮症是可以比較相安無事,反正就是宅男、宅女,但是在工作升遷跟婚姻上都是很大的問題。造成失眠最慘的是躁症,雖然其比率只有人口的3%左右(包含輕躁),但往往會造成過度花錢,甚至欠債無數。躁症也會因為性慾較高,造成外遇問題,甚至因為煩躁易怒,成為咆嘯哥、咆嘯姐,鬧上新聞版面。他們的腦神經過度亢奮很難入睡,假如用安眠藥硬壓,往往會越用越多,即使已經從躁期平靜下來,留下的可能是使用安眠藥一輩子。

精神疾病很普遍,請勿故步自封,正視失眠問題

安眠藥沒有幾種,大多數的情況下每個醫師都可以用這些“棍子”把病人伺候的很好,病人也習慣了每天把自己敲暈,所以有數以百萬計的台灣人每天都在敲暈自己。一個很大的問題是,社會普遍上對精神疾病跟精神科的歧視,甚至醫師本身都是這樣,逼得很多精神科改名做「身心科」。請記得2件重要的事:

1.精神疾病很普遍:一個人一輩子得憂鬱症的機會至少1/4,焦慮性疾患加起來甚至超過1/3,不會因為憂鬱或焦慮症最後就「發瘋」。吃精神科的藥不會變成「神經病」或「失智」,或者一輩子就一定要吃藥才行,請尋求正確的知識,千萬不要諱疾求醫。

2.及早治療攸關自己的人生跟家人的快樂:常常聽到憂鬱症的另一半跟我抱怨,旁邊的人不快樂,有時甚至有輕生的念頭,不知道怎麼幫忙。焦慮症患者的子女也因為陪著四處求醫、花錢做檢查,往往弄到自己都快憂鬱了。所以治療精神疾病不只是治療患者的症狀,往往會改變一個人的一生,也改善家庭的互動,增進全家的心理健康。

最後強調 –
失眠往往是精神疾病的症狀,而不是「有失眠症」
安眠藥只是把你敲暈的棍子,並不能治療精神疾病,反而造成安眠藥依賴與濫用;
不治療造成失眠的精神疾病,最後會變成安眠藥藥罐子,吃一輩子的機會很高;
請不要歧視精神疾病,積極尋求藥物治療與諮商,才能跟家人過得健康快樂。

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