從一個精神科醫師的角度,必須讚美最近廣受歡迎的一部戲 「我們與惡的距離」,它對於思覺失調症,原本稱之為精神分裂症,無論是症狀的描述、觀念的呈現,跟家屬的困境都有了在闡述上很大的進步,跟先進國家相比絲毫沒有遜色。我想有幾個基本觀念是大家,不管是患者、患者家屬,或甚至一般大眾都可以去了解的:

1. 所謂思覺失調症的致病機轉其實並不是單一一種,而是腦部不同的多巴胺功能失調,可能出現幻覺、妄想。舉例來說,可能是多巴胺的作用太旺盛,多巴胺的接受器出問題,甚至是後端傳遞多巴胺的系統有狀況。

2. 因為並非單一致病機轉,所以症狀可以很多變,不管是嚴重度、治療的難度、病情的變化都可以有很大的差異。有的病人不管狀況怎樣,復發稍加治療即可以恢復,有些病人即使乖乖服藥,但卻持續惡化。

3. 目前的藥物很進步,病人幾乎不太會出現治療上的副作用,像行動遲緩、手抖、表情呆滯,或嗜睡的狀況。當然在診所中比較少嚴重的病人,但是在我少數病人的身上,你們應該看不出來他們和正常人的差異,而且絕大部分都可以正常就學、就業。

4. 很奇怪的是,思覺失調症的家屬經常有很高的焦慮度,當然家中有人得了這樣疾病是會有很大的壓力,但它們已經不只是調適障礙,而是廣泛性焦慮症的患者,很會亂擔心,也容易因為煩躁跟病人起衝突,往往是治療上最困難的障礙。過度的「愛」會讓家屬不讓病人吃藥、該住院時不捨,不該出院時捱不過病人要求,造成衝突更加深治療的困難。

5. 醫護人員往往在跟病患或其家屬解釋時,沒有辦法做很好的溝通,最後含糊其辭地只是要求病患好好吃藥。有時這需要很好的技巧跟同理心,因為這個病會影響病人的思考功能,尤其是受症狀嚴重干擾的情況之下。所以首要之務在恢復其認知功能之後再加以解釋,而不是剛開始就硬要病患或家屬接受診斷,然後要求乖乖吃藥。

底下是一個真實的故事,說明這個疾病雖然嚴重,但鍥而不捨真的很重要:

在我看過的精神分裂症病人中,阿平大概可以被歸類為最嚴重,最難治療的了!25歲的單身男性,被診斷為精神分裂症已經是半年多前的事了。從那之後阿平已住過其他2家醫院的急性病房,每家都住了3個月,至少試過5種以上的藥物,但是他的病情從來沒好轉過。

那時我剛到一家醫院上班,第一天巡視病房的時候,阿平並沒有特別引起我的注意,因為他不吵不鬧,很安靜,看起來還蠻好的。但是根據護士小姐的報告,住院一個多月來阿平一點進步都沒有,如果再加上之前住在其他醫院的時間,阿平已經有半年多都住在急性病房裡。

第二天我就深刻的了解到問題在哪裡了!才剛進病房,就看他繞著病床在打轉,嘴巴還輕聲地發出嗚嗚的聲音。

「嘿,阿平你好,我是這裡新來的主治醫師,我姓黃。」他停了下來,嘟著嘴,斜眼看著我,卻不出聲。旁邊的護士小姐偷偷告訴我,不能叫他阿平,否則他根本不會理你,因為他說自己是阿凱。

好吧!這種事情雖然不常見,畢竟也曾遇到過,醫學名詞叫做雙重身分Double Identity。

「阿凱,我剛剛進來的時候看到你在跑來跑去,請問你在做甚麼啊?」

「喔!你沒看到嗎?我在賽車場練習啊!我是一級方程式的賽車手,明天就要比賽了,不加緊練習是不行的。」當下,我的眼睛一定是睜得大大的。

這時站在一旁的護士小姐露出一臉苦笑,低聲地說他每天都是這樣子,而床邊貼滿的紙張,上面畫著不同顏色的線條和箭頭,就是他的作戰計畫。那欸安捏,他活在跟現實完全不同的空間裡?

以前也曾遇過一個女病人把衣櫃當作廁所在裡面方便的,但畢竟衣櫃門關起來,裡面烏漆嘛黑的跟廁所也很像啊?很難想像,腦子是要混亂到甚麼樣的程度,才能把這麼一個小小的、幾乎被病床和桌椅佔滿了的空間,當成一個可以任意奔馳的賽車場。

嗯,先找他媽媽來聊一聊,得要盡快認識一下,好好談一談她對阿平治療的看法。等到他的媽媽到醫院的時候,我也把目前正在使用的藥物加到最高的劑量,但是病情還看不到任何變好的跡象。

「不用客氣,想跟你討論一下阿平的狀況。根據我的瞭解,阿平這樣的情形也持續8個多月了,曾經有比較好的時候嗎?曾經帶回家過嗎?」

「曾經嘗試帶他回去過2次,不是到處亂跑,就是跟爸爸起衝突,還差點打了起來,現在我根本都不敢帶他回家。」

「有關阿平的症狀與目前的病情,我們的瞭解應該都差不多。只是以我的經驗,治療了這麼久卻一點都沒有改善的跡象,算是很少見的,不知道你的想法如何?」

「咳!不瞞您說,我們一開始覺得阿平好像是被附身了,請人做了幾次法,但是都沒有效,師父建議還是得繼續住院治療。不過最近人家又介紹我另一家道場很靈驗,想要明天帶阿平去看一下,可以嗎?」

 

「沒問題,不過要小心,不要被阿平跑掉了,假如下個禮拜還看不到任何改善,我會換另外一種比較新的藥物。」當精神科醫師也有6年了,從來沒看過民俗之類的療法成功過,不過只要他們不妨礙正規治療的進行就好。

禮拜一早上第一件事當然就是查房囉!正如預期的,不管是藥物或者道場做法,阿平依然在練習他的賽車,對病房發生了甚麼事情,一點也不在乎。

當我發現新的藥物還是沒有一點效果的時候,阿平已經又住1個月了,還是一個奔馳在病房裡的賽車手,床邊又多了一些看不懂的鬼畫符,這時剛好有一個新的的藥可用。換了藥之後,說也奇怪,2個禮拜後阿平不會再開著他的一級方程式賽車在病房裡尬車了。他只是傻傻地站在醫務室的門口,嘴巴開開的,他不會再說自己是另一個人,也不會再說賽車的事。

 

我看了其實是很不忍心的,只是這個藥似乎是最後的希望了,而阿平在這裡已經住了3個月,離開家也已經快9個月了。撐了1個多禮拜,我只能邊嘆氣邊把這個藥物停掉,換另一個新到我還沒有甚麼經驗的藥。在這之前,我把阿平的媽媽又找了來。

「不好意思必須跟您說,後來再換的那個藥好像也不太有效,我也覺得很失望,現在只能嘗試一個最新的藥。老實說,這個藥物我還沒有甚麼經驗,有沒有效真的沒什麼把握,希望您可以了解。」

「黃醫師,我知道您很努力,也知道阿平很難治療,您就試試看吧!」

「您有考慮過把阿平送到慢性療養院嗎?他現在這個情況療養院還可以照顧,或許他需要考慮長期的安置。」我是一個不太會認輸的人,喜歡挑戰,愛接棘手的case,但是對於這個病人我真的想認輸。

黃醫師,您再試看看好嗎?我只是想要帶阿平回家而已。也許他這輩子沒有辦法再去念書或工作,但是只要能乖乖待在我身邊就好,我沒有期望太多,真的沒有。」面對已經有些語帶哽咽的母親,我還能說什麼?

換藥2個禮拜後,我把新藥加到了600毫克,阿平又變回了之前快樂的賽車手。怎麼辦?再加200毫克,都已經到了藥品說明書推薦的上限了,依然看不出有什麼不一樣。

要一個媽媽把小孩送到慢性療養院,你知道需要多少的不忍心嗎?那幾乎像坐牢一樣,旁邊都是一群治不好,或被放棄的病人,家人只能偶爾去探望一次。

最後只好繼續嘗試,冒著被健保核刪的後果,把藥物的劑量加到超過建議劑量的1000毫克。又過了1個多禮拜,阿平住院滿120天,奇蹟竟然慢慢出現了,叫他阿平竟然會回答耶!而且一天比一天好。他不再在病房尬車了,不再鬼畫符他的作戰計畫了,開始跟別人會有正常的對話和互動,雖然話還是很少。整個病房的工作人員看著他一點一點的好起來,那是一種興奮,也是一種感動,我們竟然做到了我們不認為會成功的事。

2個多禮拜後,阿平終於回家了,住了3個急性病房,經過了整整3百天後,他終於可以睡在自己的床上了,偶爾還會跟他爸爸去幫別人裝冷氣,就只是不太愛講話,媽媽的愛很偉大。

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